Zu- und Vorname, Amtstitel
     
Personalzahl
     
Sozialversicherungsnummer
     
Stammschule
     
Dienststelle - Kennzeichen

Landesschulrat für Steiermark
Körblergasse 23
Postfach 663
8011 GRAZ

     

Erklärung Pflegeurlaub

Ich erkläre hiermit, dass der von mir am
      in der Zeit von       Uhr bis       Uhr
gemäß § 76 Beamtendienstrechtgesetz 1979 / § 59 Landeslehrer-Dienstrechtgesetz 1984 § 29d Vertragsbedienstetengesetz 1948 in Anspruch genommene Pflegeurlaub der notwendigen Pflege (     ) meiner/meines im gemeinsamen Haushalt lebenden erkrankten       gedient hat. Eine andere geeignete Pflegeperson stand nicht zur Verfügung.
Es ist mir bekannt, dass unwahre Angaben disziplinar-, dienst- und besoldungs-rechtliche, sowie strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift