Zu- und Vorname, Amtstitel
     
Personalzahl
     
Sozialversicherungsnummer
     
Stammschule
     
Dienststelle - Kennzeichen

Landesschulrat für Steiermark
Körblergasse 23
Postfach 663
8011 GRAZ

     

Ansuchen um Dienstbefreiung für Kuraufenthalt gem § 60 LDG / § 24a VBG

Da mir die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter / StmkGKK einen Kuraufenthalt ab       bewilligt hat, ersuche ich um Dienstfreistellung für die Zeit vom       bis      .

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Beilage:
Bewilligung (“Einberufung”) des Kuraufenthaltes durch den Sozialversicherungsträger