Zu- und Vorname, Amtstitel
     
Personalzahl
     
Sozialversicherungsnummer
     
Stammschule
     
Dienststelle - Kennzeichen

Landesschulrat für Steiermark
Körblergasse 23
Postfach 663
8011 GRAZ

     

Karenzurlaub gem. § 58c LDG 

Ich ersuche um Gewährung eines Karenzurlaubes gegen Entfall der Bezüge gemäß § 58c LDG vom       bis      .

Begründung:
Betreuung meines behinderten Kindes, geboren am      .

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Beilage:
Nachweis über erhöhte Familienbeihilfe
Ärztliche Bestätigung