Zu- und Vorname, Amtstitel
     
Personalzahl
     
Sozialversicherungsnummer
     
Stammschule
     
Dienststelle - Kennzeichen

Landesschulrat für Steiermark
Körblergasse 23
Postfach 663
8011 GRAZ

     

Karenzurlaub gem. § 58 LDG

Ich ersuche um Gewährung eines Urlaubes unter Entfall der Bezüge gemäß § 58 LDG vom       bis      .

Begründung:
     

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift